Przedszkole przy Zespole Szkół nr 1 w Stobiernej
UPOWAŻNIENIE DO PRZYPROWADZANIA/ODBIORU DZIECKA
W ROKU SZKOLNYM 20…../20……..
……………………………………
imiona i nazwiska rodziców
……………………………………
……………………………………
adres zamieszkania
My, niżej podpisani, upoważniamy następujące osoby pełnoletnie do przyprowadzania/ odbioru
naszego dziecka …………………………………………………………………… do/z przedszkola: (imię i nazwisko dziecka)
1. ……………………………………………………………….………………………………..
Imię i nazwisko upoważnionego pokrewieństwo dla dziecka
…………………………….…….………………....................................................................
seria i nr dowodu osobistego nr telefonu
2. ……………………………………………………………….………………………………..
Imię i nazwisko upoważnionego pokrewieństwo dla dziecka
…………………………….…….………………......................................................................................................................
seria i nr dowodu osobistego nr telefonu
3. ……………………………………………………………….………………………………..
Imię i nazwisko upoważnionego pokrewieństwo dla dziecka
…………………………….…….………………......................................................................................................................
seria i nr dowodu osobistego nr telefonu
Jednocześnie oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w drodze z przedszkola do domu pod opieką ww. osób.
Ponadto zobowiązujemy się pisemnie zgłaszać nauczycielkom grupy fakt niezaplanowanych zmian dotyczących powierzenia opieki nad naszym dzieckiem.
W razie niedopełnienia formalności w tym zakresie przyjmujemy do wiadomości, iż dziecko nasze nie zostanie wydane osobom postronnym.
Upoważnienie jest ważne od ……………. 20…r. do ………………. 20…r.
………………………………………………………………………………………..
data, czytelny podpis rodziców
